( ﾟДﾟ)＜Post-Accident

「航空機事故について読んだことで非常に感銘を受けたのは、因果論を一時棚上げにしろということです。つまり事故が起こったとしたらその直後に起こったことをとにかく因果論なしで、ブレインストーミングみたいに数え上げろということです。普通起こらないようなことなら小さなことでもとにかく数え上げていったら、そういう例外的なことの集まり方の密度がだんだん高くなっている。ついでにいうとサリヴァンは何かがあったらその前は何があったかをきくものだと言っていますね、何をこわして、どこの道を突っ走ってといったことでなくて。犯人探し型の事故調査というのはとにかく他の人たちが責任を免れるように、運転手であるとか、操縦士であるとか、とにかく悪い人を作ってしまうのです。こうすれば、全部問題はなくなり消去されるわけですけれど、システム全体はこれではちっとも良くならないわけです。犯人探し、責任者探しをいったん棚に上げて全体を眺めてみることが経験を生かすということにつながると、私は思います。これが事故が起こる確率を少なくするように状況を変えてゆく力になります。」
（中井久夫「危機と事故の管理」）